Liver transplantation: history, outcomes and perspectives / Transplante de fígado: história, resultados e perspectivas

In 1958 Francis Moore described the orthotopic liver transplantation technique in dogs. In 1963, Starzl et al. performed the first liver transplantation. In the first five liver transplantations no patient survived more than 23 days. In 1967, stimulated by Calne who used antilymphocytic serum, Starzl began a successful series of liver transplantation. Until 1977, 200 liver transplantations were performed in the world. In that period, technical problems were overcome. Roy Calne, in 1979, used the first time cyclosporine in two patients who had undergone liver transplantation. In 1989, Starzl et al. reported a series of 1,179 consecutives patients who underwent liver transplantation and reported a survival rate between one and five years of 73% and 64%, respectively. Finally, in 1990, Starzl et al. reported successful use of tacrolimus in patents undergoing liver transplantation and who had rejection despite receiving conventional immunosuppressive treatment. Liver Transplantation Program was initiated at Hospital Israelita Albert Einstein in 1990 and so far over 1,400 transplants have been done. In 2013, 102 deceased donors liver transplantations were performed. The main indications for transplantation were hepatocellular carcinoma (38%), hepatitis C virus (33.3%) and alcohol liver cirrhosis (19.6%). Of these, 36% of patients who underwent transplantation showed biological MELD score > 30. Patient and graft survival in the first year was, 82.4% and 74.8%, respectively. A major challenge in liver transplantation field is the insufficient number of donors compared with the growing demand of transplant candidates. Thus, we emphasize that appropriated donor/receptor selection, allocation and organ preservation topics should contribute to improve the number and outcomes in liver transplantation.

Em 1958, Francis Moore descreveu a técnica do transplante de fígado em cães. Em 1963, Starzl e sua equipe realizaram o primeiro transplante de fígado. Nos primeiros cinco transplante de fígado, nenhum paciente sobreviveu mais que 23 dias. Até 1977, aproximadamente 200 transplante de fígado tinham sido realizados no mundo. Neste período, foi estabelecida a solução de problemas técnicos do transplante de fígado. Calne, em 1979, utilizou, pela primeira vez, a ciclosporina em dois pacientes submetidos ao transplante de fígado. Starzl e seus colaboradores relataram, já em 1989, que a sobrevida de 1.179 pacientes submetidos ao transplante de fígado em 1 e 5 anos foi, respectivamente, de 73 e 64%. Finalmente, em 1990, Starzl relatou o primeiro uso do novo imunossupressor tacrolimo em pacientes de transplante de fígado que apresentavam rejeição mesmo com o tratamento imunossupressor convencional. O transplante de fígado iniciou-se no Hospital Israelita Albert Einstein em 1990 e já foram realizados mais de 1.400 transplantes. Em 2013, foram realizados 102 transplantes de fígado de doadores falecidos. As principais indicações para o transplante foram carcinoma hepatocelular (38%), cirrose hepática secundária ao vírus C (33,3%) e cirrose alcoólica (19,6%). Destes, 36% dos transplantes apresentavam MELD biológico superior a 30. As sobrevidas do paciente e do enxerto no primeiro ano foram, respectivamente, 82,4 e 74,8%. Um dos maiores desafios da área do transplante de fígado é o número insuficiente de doadores para uma demanda crescente de candidatos ao procedimento. Dessa forma, destacamos que tópicos relacionados à seleção de doadores/receptores, alocação e preservação de órgãos devem contribuir para o aumento e a melhora dos resultados do transplante de fígado.

Intestinal and multivisceral transplantation / Transplante intestinal e multivisceral

Intestinal transplantation has shown exceptional growth over the past 10 years. At the end of the 1990’s, intestinal transplantation moved out of the experimental realm to become a routine practice in treating patients with severe complications related to total parenteral nutrition and intestinal failure. In the last years, several centers reported an increasing improvement in survival outcomes (about 80%), during the first 12 months after surgery, but long-term survival is still a challenge. Several advances led to clinical application of transplants. Immunosuppression involved in intestinal and multivisceral transplantation was the biggest gain for this procedure in the past decade due to tacrolimus, and new inducing drugs, mono- and polyclonal anti-lymphocyte antibodies. Despite the advancement of rigid immunosuppression protocols, rejection is still very frequent in the first 12 months, and can result in long-term graft loss. The future of intestinal transplantation and multivisceral transplantation appears promising. The major challenge is early recognition of acute rejection in order to prevent graft loss, opportunistic infections associated to complications, post-transplant lymphoproliferative disease and graft versus host disease; and consequently, improve results in the long run.

O transplante de intestino, ao redor do mundo, tem crescido de maneira sólida e consistente nos últimos 10 anos. No final da década de 1990, passou de um modelo experimental para uma prática clínica rotineira no tratamento dos pacientes com complicação severa da nutrição parenteral total com falência intestinal. Nos últimos anos, vários centros têm relatado uma crescente melhora nos resultados de sobrevida do transplante no primeiro ano (ao redor de 80%), porém, a longo prazo, ainda é desafiador. Diversos avanços permitiram sua aplicação clínica. O surgimento de novas drogas imunossupressoras, como o tacrolimus, além das drogas indutoras, os anticorpos antilinfocíticos mono e policlonal, nos últimos 10 anos, foi de suma importância para a melhora da sobrevida do transplante de intestino/multivisceral, mas, apesar dos protocolos bastante rígidos de imunossupressão, a rejeição é bastante frequente, podendo levar a altas taxas de perdas de enxerto a longo prazo. O futuro do transplante de intestino e multivisceral parece promissor. O grande desafio é reconhecer precocemente os casos de rejeição, prevenindo a perda do enxerto e melhorando os resultados a longo prazo, além das complicações causadas por infecções oportunistas, doenças linfoproliferativas pós-transplante e a doença do enxerto contra hospedeiro.

Encefalopatia hepática: relatório da 1ª reunião monotemática da Sociedade Brasileira de Hepatologia / Hepatic encephalopathy: report 1st monothematic meeting of the Brazilian Society

A encefalopatia hepática (EH) é um distúrbio funcional do sistema nervoso central (SNC) associado à insufi ciência hepática, de fisiopatologia multifatorial e complexa. Devido aos avanços no conhecimento sobre o manejo da EH na cirrose e na insuficiência hepática aguda (IHA), a diretoria da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) promoveu uma reunião monotemática acerca da fi siopatologia, diagnóstico e tratamento da EH, abordando aspectos controversos relacionados ao tema. Com a utilização de sistemática da medicina baseada em evidências, foram abordados o manejo da EH e da hipertensão intracraniana na IHA, o manejo da EH episódica na cirrose, as controvérsias no manejo da EH e a abordagem da EH mínima. O objetivo desta revisão é resumir os principais tópicos discutidos na reunião monotemática e apresentar recomendações sobre o manejo da síndrome votadas pelo painel de expertos da SBH.

Hepatic encephalopathy (HE) is a functional disorder of the central nervous system (CNS) associated with liver failure, either end-stage chronic liver disease or fulminant hepatic failure. Its pathogenesis remains complex and poorly understood. In view of recent advances in the management of HE, the Brazilian Society of Hepatology endorsed a monothematic meetingregarding HE in order to gather experts in the to discuss related data and to draw evidence-based recommendations concerning: management of HE and intracranial hypertension in FHF, treatment of episodic HE in cirrhosis, controversies in the management of EH including difficult to treat cases and diagnostic and treatment challenges for minimal HE. The purpose of this review is to summarize the lectures and recommendations made by the panel of experts of the Brazilian Society of Hepatology.

Transplante heterotópico de fígado: aspectos técnicos e resultados / Heterotopic liver transplantation: technical aspects and results

O transplante de fígado é a única forma de tratamento para pacientes com insuficiência hepática terminal causada por cirrose hepática avançada ou hepatite aguda grave. Entretanto, a hepatectomia total, necessária ao transplante ortotópico, só é tolerada por pacientes em boas condições cardiorespiratórias e nutricionais, podendo ser desnecessária nas doenças agudas que apresentam chances de regeneração ou em doenças crônicas que não apresentam risco de desenvolvimento de câncer. Neste contexto, o transplante auxiliar heterotópico de fígado pode ser uma alternativa. O transplante auxiliar heterotópico de fígado (TAHF) evita o trauma cirúrgico da remoção do fígado cirrótico e a necessidade do desvio veno-venoso. Permite ainda a continuidade das funções de síntese bem como clareamento pelo fígado nativo em casos de disfunção, não-função ou rejeição aguda do enxerto auxiliar. Em casos de doenças hepáticas reversíveis, o fígado auxiliar pode ser removido ou deixado para atrofiar após a recuperação do fígado nativo. Outra vantagem seria a ausência de necessidade da compatibilidade entre pesos corpóreos do doador e receptor, uma vez que o enxerto é posicionado heterotopicamente e pode ser realizado com fígado total ou reduzido. Deste modo, pacientes com hepatite fulminante ou doença hepática crônica terminal que não sejam aceitos para o transplante ortotópico poderiam beneficiar-se do TAHF. Nesse trabalho, apresenta-se revisão dos principais conceitos e indicações, apresentando os resultados experimentais e clínicos do TAHF no mundo

Rejeição crônica no transplante de fígado / Chronic rejection in liver transplantation

A rejeição crônica (RC), também conhecida como humoral ou ductopênica, é a principal causa de perda do enxerto após o transplante de fígado bem sucedido. É caracterizada por perda progressiva dos ductos biliares e por vasculopatia obliterativa. Possui três formas de apresentação clínica: 1) Ductopênica aguda precoce - ocorre em menos de 6 semanas; 2) Ductopênica aguda retardada - entre 6 semanas e 6 meses; e 3) Ductopênica tardia - mais de 6 meses. É rara após 12 meses, e sua incidência varia nos diferentes serviços entre 2 e 17 por cento. Relata-se maior risco em pacientes transplantados por colangite esclerosante primária, cirrose biliar ou autoimune e naqueles sem azatioprina no esquema de imunossupressão(ciclosporina + prednisona). Ocorre recidiva em 20-90 por cento dos casos retransplantados por RC. Quanto à etiologia, alguns autores sugerem: 1) expressão de antígenos de MHC elevados; 2) elevada incidência de incompatibilidade de HLA classe I; 3) ação de linfócitos T CD8+; 4) expressão de moléculas de adesão aumentadas; 5) citocinas como mediadores do processo. O diagnóstico da RC é basicamente histológico, observando-se o desaparecimento de mais de 50 por cento dos ductos biliares intra-hepáticos, vasculopatia obliterante, balonização, necrose hepatocitária e colestase. A prevenção se dá com uso de esquemas tríplices ou quádruplos de imunossupressão, baseado em ciclosporina ou com FK 506 associado a corticóides. O tratamento envolve conversão de ciclosporina em FK506 e/ou retransplante

Estenose arterial pós-transplante hepático: tratamento com angioplastia transluminal percutânea / Arterial stenosis after liver transplantation: treatment by transluminal percutaneous angioplasty

Vascular complications after liver transplantation include oclusion or stenosis at the sites of anastomosis in the hepatic artery; portal vein, and vena cava. Balloon angioplasty of these stenosis carries little risk and is a useful procedure for the treatment of these problems. The purpose of this paper was to assess whether percutaneous transluminal angioplasty can help to prolong allograft survival and impruve allograft function in patient with hepatic artery stenosis after liver transplantation. We report a 43-year-old male with stenosis of hepatic artery anastomosis after liver transplantation. An abrupt elevation of liver enzymes and serum bilirrubin levels was noted on the fifth postoperative month. The patient underwent percutaneous liver biopsy, which revealed important ductal depletion due to hypoperfusion, even though Doppler ultrasound examination demonstrated arterial flow. An angiogram confirmed severe stenosis of the arterial anastomosis with poor intraparenchymal arterial perfusion pattern. In an attempt to preserve the graft, a percutaneous transluminal angioplasty was performed using microballoons mounted on a hydrophylic micro guidewire. Intervention proceeded without complication. Liver enzimes and bilirrubin levels decreased within twenty-four hours of angioplasty. Normal levels were achieved after one week. Seven month after angioplasty, the patient is in a optimal clinical condition with no signs of graft impairment. We conclude that percutaneous transluminal angioplasty of hepatic artery stenosis after liver transplantation is relatively safe and may help decrease allograft loss

Rejeição hiperaguda no transplante ortotópico de fígado: importância do teste de crossmatch / Hyperacute rejection in orthotopic liver transplantation: the importance of crossmatch

A ocorrência de rejeição hiperaguda no transplante de fígado (TF) é rara e controversa. Entretanto, na presença da mesma, frequentemente se faz necessário o retransplante. A importância dos testes de crossmatch e da compatibilidade HLA, já muito bem estabelecidas nos transplantes renais, ainda não está definida no TF. Embora vários estudos demonstrem piora da performance dos enxertos hepáticos e da evolução dos pacientes com teste de crossmatch positivo, as casuísticas ainda são pequenas e não suficientes para definir o papel destes testes imunológicos na seleção dos pacientes e nos cuidados pós-operatórios, principalmente no que se refere a imunossupressão. Neste estudo de revisão, discutimos aspectos da rejeição hiperaguda e sua participação nos episódios de rejeição no transplante de fígado, além de considerações sobre a importância clínica e imunológica de doadores crossmatch positivos e de alguns cuidados a serem tomados nesta situação